Campamento Transitorio
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Ficha Personal
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Casado(a)
Divorciado(a)
Viudo(a)
Concubinato
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Estado
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Municipio
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Parroquia
Seleccione Parroquia
Dirección Detallada
Dirección de Habitación (Ampliada)
Calle / Avenida / Vía
Sector
N° de Casa / Apto / Local
Antecedentes Clínicos
¿Posee alguna condición especial / Discapacidad?
Alergias
Antecedentes Patológicos Personales (Diabetes, ASMA, HTA, Epilepsia, etc.)
Antecedentes Quirúrgicos
Hábitos Psico-Biológicos (Tabaco, Alcohol, Café, Chimó, Sustancias ilícitas)
Antecedentes Patológicos Familiares
Núcleo Familiar y Vivienda
Pérdidas Humanas
No
Sí
Detalle de Pérdidas Humanas
Agregar Pérdida Humana
Afectaciones de la Vivienda Principal
Tipo de Vivienda
— Seleccione —
Propia
Alquilada
Familiar
Otra
Años viviendo ahí
Miembros del Núcleo Familiar
Agregar Miembro
Mascotas
¿Tiene mascota?
No
Sí
Tipo / Especie
Raza
Color
Datos Laborales
¿Posee trabajo?
No
Sí
Relación Laboral
— Seleccione —
Administración pública
Empresa privada
Trabajo independiente
Horario laboral
Empresa o Institución
Dirección
Asignación y Observaciones
Habitación Asignada en Campamento
Organización Política
NINGUNA
PSUV
SOMOS VENEZUELA
TUPAMARO
PPT
OTRO
Religión
NINGUNA
CATÓLICA
EVANGÉLICA
CRISTIANA
TESTIGO DE JEHOVÁ
SANTERÍA
OTRA
Semáforo
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Observaciones / Aptitud Física o Médica
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